Hjärtpatient fick ökad medicindos trots allvarlig biverkan

Först fick patienten med förmaksflimmer en medicin som resulterade i mycket låg puls. Sedan skrevs en högre dos ut – vilket ledde till ännu lägre puls. Händelsen anmäls nu av Region Västmanland enligt lex Maria.

En person sökte vård på sin vårdcentral på grund av andfåddhet och svullna fötter. Det visade sig vara förmaksflimmer, ojämn hjärtrytm, och en läkemedelsbehandling startade. Efter det att behandlingen hade inletts fick patienten dock mycket låg puls, och meddelade detta till vårdcentralen. Men trots det valde den ansvarige läkaren att öka dosen av det aktuella läkemedlet – vilket ytterligare förvärrade den låga pulsen.

Patienten uppsökte då akutmottagningen vid det närliggande sjukhuset, varvid behandlingen med läkemedlet avslutades och vidare utredning påbörjades. Tack vare att patienten fick adekvat vård och behandling kunde en allvarlig vårdskada undvikas. Efter utredning av händelseförloppet har den berörda verksamheten vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021 - 17 46 41

 Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.