Hjärtlungräddning startades aldrig: Lex Maria-anmälan om komplicerad ambulansutryckning

Region Västmanland lex Maria-anmäler nu en händelse då ambulanspersonalen aldrig startade hjärtlungräddning eftersom de bedömde att det rörde sig om ett så kallat icke bevittnat hjärtstopp – alltså en utsiktslös insats. Men ambulanspersonalen hade inte nåtts av uppgiften om att patienten varit vid medvetande tidigare och larmat själv. Regionen gör inte bedömningen att hjärtlungräddning kunde ha räddat personens liv, men kan inte heller utesluta det.

En person larmade själv 112 efter att ha ramlat utomhus på en gångväg, men hade svårt att tala varvid en av de förbipasserande i närheten tog över telefonsamtalet. Ambulanspersonalen som anlände bedömde att hjärtlungräddning enligt de föreskrivna rutinerna inte var meningsfull eftersom personen var kall och livlös – dessutom visade defibrillatorn att hjärtaktiviteten var upphävd.

Ambulanspersonalen uppfattade aldrig att personen varit vid medvetande när de övriga på platsen hittat denne. Och i regionens utredning framkommer också att uppgifterna om att patienten varit vid medvetande vid larmet inte nådde fram till ambulanspersonalen från larmcentralen.

Flera svårigheter i utryckningen

Därutöver visar regionens utredning på flera svårigheter i utryckningen, bland annat svåra väderförhållanden liksom svårigheter att bestämma platsen geografiskt – vilket påverkat tiden för larmning av ambulans och tiden mellan larm och ankomst till platsen.

Det har inte gått att identifiera felaktiga beslut som kan kopplas till organisation, utrustning, kommunikation eller utbildning.

Efter det inträffade har ambulanssjukvården infört en rutin som innebär att man följer upp alla uppdrag där hjärtlungräddning inte startas för att utvärdera hur verksamhetens riktlinjer följs.

För mer information:

Mats Stenberg, chefläkare

Telefon: 021-17 41 15

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.