Hade hjärntumör – vården misstänkte inget allvarligt

En patient sökte sjukvården vid flera tillfällen och bedömdes lida av en godartad åkomma, utan behov av vare sig inläggning eller röntgen. Men då patienten försämrades genomfördes en röntgenundersökning som visade på en hjärntumör. Nu anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria, eftersom patienten utsattes för onödigt lidande och risk för en allvarlig vårdskada.

 Patienten sökte sjukvården akut, och såväl undersökningar som prover visade på en virusinfektion och misstanke om en godartad yrselsjukdom. Trots att symptomen förvärrades, och att patienten sökte sjukvård upprepade gånger, väcktes inte misstanke om allvarlig sjukdom. Inte heller ifrågasattes den tidigare diagnosen om en mindre allvarlig åkomma.

Slutligen kom patienten in akut med nedsatt vakenhetsgrad, och då genomfördes en röntgenundersökning som avslöjade en hjärntumör. En omfattande behandling i botande syfte genomfördes.

Utredningen av händelsen visade på brister i omprövning av tidigare bedömningar och diagnos. De berörda verksamheterna har granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson

Chefläkare

Tel: 021- 481 88 29

 Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat