​Glömde skicka remiss om cellprov

Landstinget har anmält en händelse där en planerad remiss aldrig skickades varpå en cancerdiagnos fördröjdes fyra månader.

Det var i samband med att patienten gjorde en röntgenundersökning av pulsåderbråck som en förändring på ena lungan upptäcktes. Läkaren på den utredande kliniken beslutade att ett cellprov skulle tas, men av någon anledning skickades aldrig remissen vidare.

Misstaget upptäcktes fyra månader senare av en annan klinik. Tumören hade då hunnit växa från 16 till 21 millimeter. Det cellprov som då togs på tumören visade att det handlade om lungcancer.

Bedömningen är att fördröjningen sannolikt inte påverkade förloppet för patienten, förutom den oro dröjsmålet kan ha medfört.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria av chefläkare Johan Nordmark.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.