Fördröjd utredning och behandling av trång hjärtklaff

Region Västmanland har anmält en händelse när en patient på en vårdcentral av oklar anledning inte remitterades vidare till hjärtläkare för utredning.

Vid en planerad årskontroll uppmärksammade läkaren ett blåsljud på hjärtat, vilket föranledde remiss för ultraljudsundersökning. Svaret som anlände några månader senare visade en kraftig förträngning av aortaklaffen och konsultation av hjärtläkare rekommenderades. Någon sådan remiss skickades dock aldrig.

Detta misstag uppdagades först ett och halvt år senare i samband med ny kontroll på vårdcentralen hos annan läkare, varvid hjärtläkare omgående kontaktades och utredning inför klaffoperation startades. Patienten genomgick därefter en lyckad klaffoperation.

Lex Maria - anmälan avser i detta fall att allvarlig vårdskada hade kunnat bli följden av den fördröjda utredningen och behandlingen. Verksamheten har efter händelsen vidtagit en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande händer igen.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, Chefläkare
Tel. 021 17 46 41
 

 Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.