Fördröjd diagnos ledde till förvärrad tarmcancer

En person som sökte sin vårdcentral på grund av avföringsproblem sedan ett år tillbaka råddes att prova en lindrande behandling – utan att noggrann undersökning och provtagning utförts. Först när en tredje läkare träffade patienten ett drygt halvår senare startades en utredning som påvisade spridd tarmcancer. Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen eftersom cancerdiagnosen fördröjts.

Utredning och diagnos fördröjdes mer än ett halvår, vilket ledde till att en tarmcancer förblev oupptäckt. När diagnosen väl ställdes var cancern i avancerat skede med metastaser, och någon botande behandling kunde inte erbjudas.

Det går inte att utesluta att en tidigare utredning och diagnos skulle ha ändrat behandlingsmöjligheterna för patienten, och även inneburit möjlighet till att kunna ge en botande behandling – och därmed öka chansen för överlevnad.

Utredningen av händelsen har påvisat brister gällande kompetens, brister i kommunikationen med patienten, samt även organisatoriska brister. Den berörda verksamheten har utifrån detta vidtagit en rad åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

Johan Nordmark

Chefläkare

Telefon: 021-17 46 41

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.