Fördröjd diagnos av tarminfarkt

Region Västmanland har lex Maria -anmält en händelse där en multisjuk patient, som var under utredning inom ramen för standardiserat  vårdförlopp  tarmcancer, sökte sig vid två tillfällen till akutmottagningen på grund av tilltagande försämring.

Inläggning på IVA skedde vid andra besöket och patientens tillstånd försämrades därefter så att hen avled senare. Obduktionen visade att dödsorsaken var en färsk tarminfarkt.

Om en tidigare inläggning och behandling hade kunnat förhindra dödsfallet är oklart.

Berörd verksamhet har vidtagit åtgärder för att minska risken för upprepning av liknande händelser.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson, chefläkare

Tel: 021-481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.