Fördröjd diagnos av klaffel ledde till dödsfall

Region Västmanland har anmält händelseförloppet när en äldre patient med uttalad lungsjukdom under ett års tid hade upprepade kontakter med sjukvården avseende lungsjukdomen och andra besvär.

Trötthet och andfåddhet tilltog dock och vid ett besök hos familjeläkare uppmärksammades svar från en ultraljudsundersökning av hjärtat från föregående år, beställd av annan läkare. I svaret beskrevs en uttalad förträngning av aortaklaffen vilket dock inte uppmärksammats av remitterande läkare som fokuserat på svar relaterat till högerhjärtats funktion relaterat till lungsjukdomen.

När klaffelet väl uppmärksammades skickades remiss omgående till hjärtmedicinsk klinik där beslut fattades om operation. Innan operation hann utföras drabbades patienten av hjärtstopp och avled.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021 17 46 41

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.