Fördröjd cancerdiagnos anmäls enligt lex Maria

Region Västmanland har anmält händelseförloppet då en patient med förhöjt PSA inte remitterats av familjeläkare enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) prostata trots att indikationen var uppfylld och tydligt uppåtgående trend i provsvaren. Konsekvensen  blev fördröjd diagnos och behandling av prostatacancer, med uppenbar risk för spridning och utveckling till en obotlig cancer. När händelsen uppdagades i december 2019 remitterades patienten omgående enligt SVF och omhändertogs av specialistvården.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021 17 46 41

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.