Fördröjd behandling av paracetamolförgiftning – barn fick leverskada

Ett paracetamolförgiftat barn fick en övergående leverskada på grund av att behandlingen dröjde i två dagar. Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen eftersom den närstående borde ha fått rådet av sjukvårdsrådgivningen på 1177 att åka in med barnet akut.

Den närstående misstänkte att barnet hade fått i sig paracetamoltabletter dagen innan, och kontaktade därför 1177 Vårdguiden via telefon – men rekommenderades inte att söka vård akut. Istället sökte man vård först dagen efter, alltså drygt två dygn efter förgiftningen, vilket ledde till att behandlingen fördröjdes med en övergående leverskada som följd.

Enligt regionens utredning borde dock rekommendation ha getts att söka vård akut på grund av misstänkt förgiftning. 

Utredningen har också visat att de bakomliggande orsakerna till stor del berör förmågan att bibehålla rätt samtalsmetodik, samt att upprätthålla rollen som samtalsledare under telefonrådgivningen.

Den berörda verksamheten har vidtagit åtgärder både på regional och nationell nivå för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, Chefläkare
Tel. 021 -17 46 41

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat