Följde inte medicinska riktlinjer – moderkakan kvar efter förlossning

En inhyrd medarbetare följde inte de medicinska riktlinjerna vilket ledde till att en i övrigt lyckad förlossning slutade med att moderkakan blev kvar inne i kvinnans livmoder och behövde opereras bort. Region Västmanland valde att omedelbart avsluta samarbetet med medarbetaren – och anmäler nu även händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

I sin lex Maria-anmälan konstaterar regionen att det är av största vikt att följa de riktlinjer för åtgärder som ska genomföras efter barnets födsel då en förlossning igångsätts med värkstimulerande läkemedel– detta för att minimera risken för större blödningar efter förlossningen.

I det aktuella fallet förlöpte förlossningen som planerat och komplikationsfritt fram till dess att barnet var förlöst. Men sedan gjordes stora avsteg från de medicinska riktlinjerna, vilket ledde till att förlossningen komplicerades av kvarbliven moderkaka som behövde opereras bort.

Regionen slår fast att händelsen har sin upprinnelse i en felaktig handläggning av en inhyrd medarbetare. Den berörda verksamheten har vidtagit flera åtgärder för att förhindra upprepning av det inträffade, och samarbetet med den inhyrde medarbetaren avslutades omedelbart.

För mer information kontakta
Birgit Johansson

Chefläkare

021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.