Felaktig läkemedelsordination lex Mariaanmäls

Region Västmanland har anmält ett händelseförlopp när en patient som opererats p g a en fraktur skrevs ut till hemmet utan planerad förlängd behandlingstid med proppförebyggande behandling.

Efter genomförd operation behövde patienten fortsatt rehabilitering innan hemgång och överfördes därför från ortopedisk avdelning till länsdelssjukhus. Initialt ordinerades patienten proppförebyggande behandling i sju dagar vilket är standard för skadetypen. Denna ordination ändrades dock efter genomförd operation till sex veckor p g a ökad risk för proppar hos den aktuella patienten. Ordinationsändringen dokumenterades i text i journalen men inte i läkemedelsjournalen.

Då patienten senare skrevs ut efter åtta dagar var ordinationen i läkemedelslistan inte längre aktuell eftersom de sju ordinationsdagarna passerat, och misstaget uppmärksammades inte. Patienten skrevs därför ut från sjukhuset utan den förlängda behandling som planerats och drabbades senare av proppar i lungorna.

Åtgärder har vidtagits inom berörda verksamheter för att minska risken för att något liknande händer igen.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021 17 46 41

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.