Fel sorts cellgift kan ha orsakat hjärtbesvär och blodbrist

En patient med spridd cancer fick fel sorts cellgift – vilket kan ha rubbat hjärtrytmen och orsakat blodbrist. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria.

Som en del av cancerbehandlingen fick en patient med sig fel sorts cellgiftstabletter hem, vilket ledde till en dos som var tre-fyra gånger högre än den avsedda. Kort tid därefter kontaktade patienten vården igen efter att ha drabbats av andningsbesvär och tryck över bröstet. Misstaget med medicineringen upptäcktes, men patienten behövde sjukhusvård för hjärtrytmrubbning – samt blodtransfusion mot blodbrist.

Det som patienten råkat ut för kan ske även vid cellgiftsbehandling som ges korrekt, men det kan inte uteslutas att den felaktiga behandlingen kan ha bidragit till eller orsakat problemen.

Rutinerna på onkologkliniken har förändrats genom att man vid planering av arbetet tydligare tar med beräknad tidsåtgång för att undvika toppar med för hög arbetsbelastning.

För mer information:

Mats Stenberg. Chefläkare
Tel: 021-17 41 15

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.