Duk glömdes kvar i patientens buk efter operation

En så kallad bukduk glömdes kvar när operationen avslutades, vilket ledde till att patienten behövde sövas igen och opereras ännu en gång. Region Västmanland lex Maria – anmäler nu händelsen då det fanns risk för allvarlig vårdskada. Regionen konstaterar också att händelsen hade kunnat undvikas med bättre följsamhet av de befintliga rutinerna.

Operationsavdelningen i Region Västmanland har sedan flera år en välfungerande rutin med hjälp av dokumentet ”Checklista för säker kirurgi 2.0”.

Otydlighet i kommunikationen

Patienten opererades enligt plan och i samband med operationens avslut gjordes en så kallad ”sign-out” enligt checklistan. Trots det uppstod en otydlighet i kommunikationen bland operationspersonalen vilket medförde att en duk blev kvar i patientens buk.

Misstaget uppmärksammades dock medan patienten fortfarande var kvar på operationssalen, varefter patienten kunde sövas om och bli opererad för att få ut duken. Händelsen – som är mycket ovanlig – medförde varken ytterligare besvär eller förlängd vårdtid.

Regelbundna uppföljningar

Operationsenheten genomför regelbundna uppföljningar av användandet och följsamheten av ”Checklista för säker kirurgi”, likaså utbildningar i teamarbete och kommunikation.

För mer information:

Birgit Johansson, chefläkare

Telefon: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.