Diagnos av nackfraktur dröjde

Den äldre patienten kom till akutmottagningen med smärtor i övre delen av ryggen sedan hon ramlat i hemmet. Ryggen röntgades utan att skelettskador upptäcktes.

Patienten lades in för vård på annan klinik. Tillståndet försämrades där successivt. Först när nya röntgenundersökningar gjordes tre dagar senare upptäcktes frakturen i nacken. Kvinnan opererades då akut och fortsatte vårdas på Västmanlands sjukhus Västerås, bland annat på intensivvårdsavdelning. En månad senare avled hon.

Den omfattande utredning som gjorts konstaterar brister i vården som bidrog till att diagnosen fördröjdes. Det är däremot inte säkert att utgången blivit en annan om frakturen upptäckts tidigare, med tanke på att nackfraktur är ett mycket allvarligt tillstånd.

Berörda kliniker har vidtagit olika åtgärder för att undvika liknande händelser framöver.

För mer information kontakta;

Chefläkare Johan Nordmark

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.”