​Diagnos av blodförgiftning dröjde – patienten avled

Region Västmanland har anmält en händelse där diagnos av blodförgiftning fördröjdes och där patienten avled.

Händelsen gällde en patient, på tillfälligt besök i Sverige, som kom in till akutmottagningen på grund av hastigt insjuknande med feber, frossa och kräkningar. Patienten lades in på en medicinsk vårdavdelning för observation och misstanke om begynnande lunginflammation.

Morgonen efter, sex-sju timmar efter inläggning, hade tillståndet kraftigt försämrats. Patienten var inte kontaktbar och blodtrycket gick inte att mäta. Trots hjärt- och lungräddning i 30-45 minuter kunde patientens liv inte räddas.

Den utredning som gjorts visar att patienten tidigare under natten uppvisade tecken på att ett allvarligt tillstånd kunde föreligga, men detta förbisågs och adekvata åtgärder vidtogs därför inte. Flera bakomliggande orsaker har identifierats som berör datajournalens utformning, organisation, kommunikation och utbildning.

Om åtgärder satts in tidigare hade patienten haft större möjlighet att överleva, enligt utredningen. Det är emellertid inte säkert att antibiotika hade ändrat förloppet eftersom blodförgiftningen orsakades av resistenta pneumokocker.

Medicinkliniken har vidtagit olika åtgärder för att förhindra en upprepning, bland annat utbildning av medarbetarna om allvarliga infektioner och avvikande vitalparameterar.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41