Bristande uppföljning kan ha orsakat eller bidragit till att psykiatripatient skadade sig själv

Bristande uppföljning kan ha orsakat eller bidragit till att en ung patient inom öppenvårdspsykiatrin senare begick en självdestruktiv handling. Därför anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria.

Den unga personen hade återkommande psykotiska episoder, sannolikt utlösta av droganvändning, och gick därför i beroendepsykiatrisk öppenvård under ett par års tid. Men patienten hade svårt att tillägna sig vården, kom inte på utsatta återbesök och hade svårt att följa vårdens anvisningar. Efter en intensiv period av vård inom uppsökande verksamhet valde patienten att avsluta kontakten med den uppsökande öppenvårdsmottagningen.

När patienten åter sökte kontakt några månader senare fick hen i stället kontakt med en vanlig öppenvårdsmottagning. Vid besök på mottagningen konstaterades att patienten fick psykosdämpande läkemedel, en behandlingsform som ska följas upp inom specialiserad öppenvård. Men inget återbesök ordnades av mottagningen. Inte heller avslutade mottagningen patientens vård, vilket innebar att patienten lämnades att själv ta kontakt vid behov.

Efter nästan ett år hörde patienten av sig med önskemål om ett intyg, och anhöriga kontaktade också mottagningen. Men innan ett återbesök hann ordnas hade patienten genomfört en allvarlig självdestruktiv handling som krävde intensivvård.

Region Västmanland konstaterar att uppföljningen har varit bristfällig eftersom patienten redan tidigare visat sig sakna förmåga att själv ta ansvar för uppföljningstider. När patienten inte följdes upp uppstod därför åtminstone en risk för allvarlig vårdskada. En bedömning som grundar sig på att man inte säkert kan fastslå att skadan hade kunnat undvikas med strukturerad uppföljning.

Vårdenheten ändrar sina rutiner för att skapa större säkerhet kring att patienter följs upp eller avslutas i öppenvård.

Kontakt:

Fredrik Åberg, Chefläkare
Telefon: 021- 17 56 70

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.