Blodsockernivån kontrollerades inte

Landstinget har anmält en händelse enligt Lex Maria där en patient fick kortisonbehandling utan attblodsockernivån kontrollerades trots tecken på diabetes.

Patienten hade drabbats av cancer som spritt sig i kroppen. Som en del av planerad behandling fick patienten kortison, där en biverkning kan vara förhöjd blocksockernivå.

Under en längre tid visade patienten tecken på diabetes som ökad törst, svår trötthet och oftare behov att kissa. Först när denne kom till sjukhuset kraftigt påverkad togs ett blodsockerprov som visade höga värden (över 27).

Efter händelsen har kliniken infört en ny rutin där blodsocker kontrollerasoch även uppmärksammat fallet på läkarmöten.

För mer information kontakta:

Per Weitz, chefläkare
021-17 45 16

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.