2021-02-16 12:32Pressmeddelande

Avsaknad röntgenundersökning inför återinsättning av blodförtunnande läkemedel

Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen då en äldre multisjuk patient inte blev röntgenundersökt inför återinsättning av blodförtunnande läkemedel. Enligt anmälan fanns risken för att det inträffade kunde ha resulterat i en allvarlig vårdskada.

Patienten inkom till akutmottagningen efter att ha fallit i hemmet och slagit i bakhuvudet. Den röntgenundersökning som gjordes visade på en blödning under skallbenet, vilket ledde till beslut - i samråd med neurokirurgen - om ett uppehåll med medicineringen av det blodförtunnande läkemedlet.

En tid därefter återkom patienten till akutmottagningen. Det blodförtunnande läkemedlet var då återinsatt. Röntgenundersökningen som då gjordes avslöjade en ökning av blödningen under skallbenet, vilket ledde till att patienten opererades på neurokirurgen.

Det är oklart huruvida den ökade blödningen orsakades av att läkemedlet återinsattes utan en föregående röntgenkontroll. Men eftersom en allvarlig vårdskada hade kunnat bli följden anmäler Region Västmanland händelsen, för att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Den berörda verksamheten har granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson, chefläkare

Tel: 021-481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten. Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.



Om Region Västmanland

Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.

Kontaktpersoner

Presskontakt dagtid
Presskontakt dagtid
Vardagar kl 08 - 16:30.