Anmälan om fördröjd diagnostik vid hjärtinfarkt

En man söker akut vård för smärtor i bröstet som uppkommit under en cykeltur. Ett EKG visar på begynnande tecken till hjärtinfarkt. Jourhavande läkare förvisas EKG-remsan men uppmärksammar inte den EKG-förändring som föreligger vilket innebär att patienten inte omhändertas direkt. Under väntan försämras patientens tillstånd drastiskt och hjärtlarm utlöses. Om patientens tillstånd hade uppmärksammats omedelbart och fått korrekt prioriteringsgrad hade detta kunnat undvikas.

Den internutredning som gjorts efter händelsen identifierade som bakomliggande orsak bland annat att den rutin som fanns, att visa alla EKG oberoende av symtom för jourläkare, ledde till ökad risk att missa viktiga EKG-förändringar. Den rutinen har nu ändrats.

Rutin för vilka EKG som omedelbart ska visas för läkare har ändras till att framöver endast gälla patienter med pågående bröstsmärta. Övriga urakuta tillstånd hanteras enligt prioriteringsreglerna i RETTS.

Genomgång av larmrutiner vid misstänkt hjärtinfarkt kommer att göras på medicinkliniken och akutkliniken.

Efter tio dagar på intensivvårdsavdelning skrevs patienten ut till hemmet och mår efter omständigheterna väl.

Region Västmanland har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, Chefläkare. Telefon 021-17 46 41

Regionens huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional utveckling samt miljö. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.