Äldre patient fick metallbit i lungan vid besök hos tandhygienisten

Den äldre patienten behandlades av en tandhygienist när låskolven till en så kallad blästerspets lossnade och hamnade i en av lungorna.  Efter några dagar akutopererades patienten – som också drabbades av lunginflammation. Folktandvården anmäler nu händelsen enligt lex Maria.

Eftersom patienten hade svårt att meddela sig på grund av talsvårigheter, och inte heller uppvisade några symtom vid behandlingen, trodde tandhygienisten att låskolven hade hamnat någonstans i behandlingsrummet – som också genomsöktes. Till saken hör att host- och sväljningsreflexer kan vara annorlunda hos äldre och sjuka patienter jämfört med yngre och friska – vilket ytterligare stärkte tandhygienisten i övertygelsen om att inget konstigt hade inträffat.

Efter några dagar konstaterade en anhörig  att patienten hostade, och därefter kom det akuta sjukdomsförloppet som slutade med inläggning och operation.  Patienten är fortfarande inte återställd.

För att undvika liknande händelser i framtiden har Folktandvården i Västmanland sett över rutinerna för hanteringen av det instrument som användes vid behandlingen.

För mer information:

Ann-Mari Fahlgren

Distriktstandläkare, lex Maria - anmälningsansvarig

FTV Västmanland AB

ann-mari.fahlgren@regionvastmanland.se

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.