Infusionsaggregat förväxlades

Den avancerade hemsjukvården i en kommun i Västmanland fick av misstag fel infusionsaggregat som används vid dropp. Följden blev att en patient riskerade att få allvarlig luftemboli, luft i blodet.

Misstaget upptäcktes av en sjuksköterska i samband med ett hembesök. Sköterskan noterade att patienten hade ett infusionsaggregat som aldrig användes på enheten. Då var infusionspåse, aggregatslang samt slangen till venporten tomma på vätska.

Sköterskan lyckades suga ut en mindre mängd infusionsvätska samt en liten mängd luft från venporten och sköljde sedan rent med koksaltlösning. Patienten kom inte till skada.

Det visade sig vid kontroll att infusionsaggregaten hade förväxlats vid påfyllning av förrådet. Märkning och placering av aggregaten har sedan händelsen setts över.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg av chefläkare Johan Nordmark.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41