Lex Maria: Patient med kronisk hepatit lämnades utan uppföljning i decennier
Region Västmanland lex Maria-anmäler en händelse där en patient med kronisk hepatit inte följdes upp inom specialistvården under flera decennier. Enligt regionens utredning fanns det risk för allvarlig vårdskada.
Patienten smittades som spädbarn och följdes under ett antal år av sjukvården, men uteblev från en provtagning i tonåren. Därefter föll patienten ur den ordinarie uppföljningen, vilket innebar en risk att vården skulle kunna missa att upptäcka sjukdomsutveckling, behov av behandling och eventuell smittspridning.
När det åter blev aktuellt med en bedömning konstaterades att patienten fortfarande hade en kronisk hepatit, men det fanns inga tecken på leverskada eller smittspridning.
Händelsen bedöms ha orsakats av en kombination av utebliven provtagning, brister i dåvarande manuella uppföljningsrutiner och övergången från pappersjournal till digital journal.
Verksamheten har sedan dess infört ett digitalt uppföljningssystem där planerade kontroller och uteblivna besök följs upp systematisk. Åtgärden syftar till att säkerställa att patienter inte faller ur den planerade uppföljningen och att uteblivna kontroller fångas upp.
För mer information:
Birgit Johansson, chefläkare
Telefon: 021- 481 88 29
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.