Lex Maria: Risk för allvarlig vårdskada – blodtransfusion gavs till fel person på demensboende
Regionsjuksköterskan hänvisades till den boende som informerades om transfusionen men inte kunde identifiera sig själv på grund av sin demenssjukdom. En stund senare fick sjuksköterskan som tjänstgjorde på boendet veta via omvårdnadspersonalen att transfusionen hade startat och kunde då konstatera att det hade skett en förväxling och att blodet gavs till fel person.
Blodspecialister kontaktades
Transfusionen avbröts omedelbart och personen sattes under observation samtidigt som den ansvarige läkaren vid regionen kontaktade blodspecialister och transfusionsjouren vid ett universitetssjukhus. När misstaget upptäcktes hade cirka en halv till en deciliter av blodet hunnit ges. Lyckligt nog inträffade ingen skada eftersom blodgrupperna med facit i hand visade sig vara kompatibla. Den boende som egentligen skulle ha behandlats fick sin blodtransfusion någon dag senare.
Bristande rutiner
Den gemensamma utredning som gjorts av Västerås stad och Region Västmanland visar att regionen haft bristande rutiner och gjort avsteg från sitt eget regelverk. För att förhindra att något liknande inträffar har den berörda verksamheten inom Region Västmanland förstärkt sina instruktioner för patientidentifikation. Och för att underlätta för regionpersonal på vårdbesök har Västerås stad infört ID-märkning av patienter innan planerade vårdinsatser, som till exempel blodtransfusioner.
För mer information:
Johan Nordmark, chefläkare
Telefon: 021-17 46 41
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
