Lex Maria: Patient lämnad hemma trots att omedelbar ambulansfärd kunde ha räddat tarm
Syrebrist i tunntarmen ledde till att en äldre patient behövde få ett par decimeter tarm akut bortopererad. Natten innan hade en ambulans larmats till hemadressen, men personalen bedömde då att patienten efter smärtlindring kunde vara kvar hemma över natten. Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen som en vårdskada eftersom det eventuellt hade varit möjligt att rädda mer av tarmen om ambulanspersonalen hade tagit med sig patienten direkt.
Det var strax efter midnatt som ambulansen anlände hem till patienten som led av svåra buksmärtor. Ambulanspersonalen bedömde patienten som relativt stabil med normala värden. Efter samråd med kirurgjouren fick patienten en smärtstillande injektion. Ambulanspersonalen uppfattade att patienten upplevde en tydlig förbättring och att den därefter inte ville följa med till sjukhuset. Patienten uppmanades att ringa 112 om besvären skulle komma tillbaka samt i vilket fall som helst kontakta sin vårdcentral när den öppnade.
Dagen efter kontaktades vårdcentralen eftersom patienten hade fortsatta svåra buksmärtor. Vårdcentralen beställde ambulanstransport till sjukhuset där man konstaterade så kallad tarmischemi – ett akut tillstånd där syreförsörjningen till tarmen upphör vilket kan resultera i vävnadsdöd. Patienten opererades akut med borttagande av ett par decimeter tunntarm.
För att undvika att fler patienter drabbas på liknande sätt har regionen tagit upp denna händelse med berörda personalgrupper. Instruktioner om ambulanssjukvårdens bedömning av buksmärtor och dess samverkan med kirurgjouren har reviderats.
För mer information:
Birgit Johansson, chefläkare
Telefon: 021- 481 88 29
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
