Lex Maria: Remiss skickades inte – risk att tumör hade förblivit oupptäckt
Under ett halvår led en patient av svårigheter att svälja samt trötthet och viktminskning, vilket ledde till kontakt med en vårdcentral och en inhyrd läkare som gjorde sin sista arbetsvecka där. Enligt journalanteckningen togs det både prover och skickades remiss till Öron-Näs-Halskliniken. Men ett par månader senare kontaktades vårdcentralen av en anhörig eftersom patienten hade gått ner ännu mer i vikt, varvid det framkom att remissen varken hade blivit dikterad eller ivägskickad.
Samma dag som missen uppdagades sände en annan läkare i väg remissen. Vid utredningen som följde fann man en tumör i matstrupen, som dock gick att behandla framgångsrikt trots den onödiga förseningen.
Troligen den mänskliga faktorn
I sin utredning konstaterar Region Västmanland att vårdförloppet fördröjdes i och med att remissen inte skickades vid första besöket. Och under tiden som gick försämrades patientens hälsa vilket orsakade ökat lidande. Om inte närstående hade kontaktat vårdcentralen hade misstaget inte upptäckts och patienten hade då kunnat drabbas av allvarlig vårdskada, eller i värsta fall död. I utredningen slås det inte fast någon definitiv orsak, utan regionen menar att det troligen är den mänskliga faktorn som ligger bakom.
Vårdcentralen har nu vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.
För mer information:
Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
