Patient med akut hjärtinfarkt fick inte ambulanstransport till sjukhuset.
En patient med symtom på pågående hjärtinfarkt bedömdes av ambulanssjukvården vid två tillfällen men transporterades inte till sjukhus. I stället hänvisades patienten till egen transport. Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria eftersom handläggningen inte följde gällande riktlinjer och att det fanns risk för allvarlig vårdskada.
En person i Region Västmanland kontaktade 112 på grund av tryckande bröstsmärta som hade pågått i cirka ett halvt dygn. Ambulanspersonal utförde ett EKG som inte visade tecken på akut hjärtinfarkt. Patienten lämnades kvar hemma med råd att själv uppsöka akutmottagningen.
När symtomen försämrades kontaktades 112 på nytt. Samma ambulansbesättning gjorde en andra bedömning, men patienten fick återigen rådet att ta sig till sjukhuset på egen hand.
Pågående akut hjärtinfarkt
På akutmottagningen konstaterades en pågående akut hjärtinfarkt och patienten behandlades omedelbart med läkemedel och stentning av kranskärl.
En intern utredning visar att handläggningen vid de båda ambulansbesöken inte följde gällande medicinska riktlinjer för misstänkt hjärtinfarkt. Fördröjningen innebar en risk för allvarlig vårdskada. Region Västmanland har därför anmält händelsen enligt lex Maria.
Efter händelsen har utbildningsinsatser och tydliggörande av riktlinjer för transportbeslut genomförts inom ambulanssjukvården för att stärka kunskapen om bedömning och handläggning av bröstsmärta. Syftet är att minimera risken för liknande händelser i framtiden.
För mer information:
Anders Krifors, chefläkare
Telefon: 021-17 36 94
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
