Lex Maria: Gallgångsskada vid galloperation
En galloperation medförde att gallgångarna skadades och att såväl mjälten som bukspottskörteln behövde tas bort vid ett senare tillfälle. Då patienten drabbats av svåra komplikationer vid operationen gör Region Västmanland en lex Maria-anmälan.
Vid en komplicerad operation för akut inflammerad gallblåsa skadades den gallgång som förbinder levern med tolvfingertarmen. Operationen försvårades av en inflammation som bidrog till att anatomin var svåridentifierad. Flera olika röntgenkontrastundersökningar gjordes under operationen för att försöka kartlägga anatomin. Trots detta fann man att huvudgallgången var delad när gallblåsan tagits bort.
Behöver ta insulin regelbundet
För att laga den skadade gallgången skickades patienten till ett universitetssjukhus för en ny operation, under vilken man behövde ta bort bukspottkörteln och mjälten. Bukspottkörteln sparades och de insulinproducerande delarna av denna transplanterades tillbaka till patienten vid ett senare tillfälle. Trots detta behöver patienten ta insulin regelbundet.
Enligt regionens utredning är det svårt att slå fast exakt vad som gick fel under operationen. Kirurgerna var erfarna och rutinerna för att kartlägga gallgångarnas anatomi följdes.
För att minska risken för liknande händelser i framtiden har man infört förtydligande av rutiner. Dessutom ska utrustning och rutiner införas för att filma titthålsoperationer för att bättre kunna utvärdera svåra operationer.
För mer information:
Birgit Johansson, chefläkare
Telefon: 021- 481 88 29
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
