Lex Maria: Blodproppar i lungan efter magsäcksoperation
Patienten genomgick en okomplicerad titthålsoperation där man både tog bort en tumör i magsäcken och lagade ett ärrbråck. Några dagar efter operationen drabbades patienten av blodproppar i båda lungorna och i en arm.
Regionens utredning visade att den blodförtunnande behandling som hade ordinerats efter operationen – för att minska risken för propp – inte hade påbörjats. Efter att den bristen hade upptäckts påbörjades dock behandlingen och efter några månader hade patientens hälsotillstånd förbättrats, men en viss andfåddhet dröjde sig kvar.
Checklistor för säker kirurgi följdes
Regionens utredning visar att Världshälsoorganisationen WHO:s checklistor för säker kirurgi följdes före under och efter operationen. Däremot saknades skriftlig ordination av blodförtunnande medicin.
För att undvika liknande händelser har verksamheten informerat om vikten av att läkemedelsordinationer alltid måste skrivas in. Betydelsen av att följa befintliga rutiner för ordination inför och efter operation betonas.
För mer information:
Birgit Johansson, chefläkare
Telefon: 021- 481 88 29
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
