Lex Maria: Livlös patient fick inte hjärtlungräddning – trots riktlinjer
Vid det föregående besöket i vårdsalen konstaterade personalen att patienten var vid medvetande, men påträffades sedan livlös i sin säng när man tittade till igen.Trots det påbörjades ingen hjärtlungräddning och ingen hämtade heller hjärtstartare.
Försenade av stängda dörrar och dålig skyltning
I sin utredning konstaterar Region Västmanland att den personal som var först på plats själva hade avgjort att patienten varit avliden för länge för att hjärtlungräddning skulle påbörjas. Men enligt riktlinjerna ska hjärtlungräddning startas i vilket fall som helst – tills specialistkunnig personal kan komma på plats och bedöma händelsen. Dessutom försenades specialistpersonalens ankomst till platsen på grund av stängda dörrar och dålig skyltning. Regionens sammantagna bedömning är dock att man inte kan slå fast att hjärtlungräddning kunde ha räddat patienten.
För att förebygga liknande händelser föreslås scenarioträning på hjärtstopp och hjärtlungräddning, men även åtgärder såsom tydligare checklistor för hjärtlarm liksom tydligare introduktion av nyanställda om akutrutiner. Därutöver har man sett över skyltning och dörrutiner vid avdelningen.
För mer information:
Birgit Johansson, chefläkare
Telefon: 021- 481 88 29
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
