Lex Maria: Gallblåsecancer upptäcktes ett år för sent – patienten avled
En ultraljudsundersökning av gallblåsan visade en oklar förändring som krävde vidare utredning, men trots det bedömdes resultatet som normalt. Först ett år senare upptäcktes cancern och patienten avled eftersom det inte längre var möjligt att behandla sjukdomen. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria.
Patienten genomgick en rutinmässig ultraljudsundersökning som visade en tre centimeter stor oklar förändring i gallblåsan och röntgenläkaren rekommenderade vidare utredning. Men den ansvariga läkaren bedömde ändå svaret som normalt och ingen vidare utredning genomfördes.
Inte möjlig att operera
Vid nästa ultraljudsundersökning ett år senare hade förändringen vuxit och i den utredning som gjordes då kunde man bekräfta att det rörde sig om gallblåsecancer – som nu inte var möjlig att operera. En kort tid därefter försämrades patienten och avled till följd av sin sjukdom.
Utredningen visar att fördröjningen uppgår till cirka ett år och att en tidigare upptäckt sannolikt hade inneburit möjlighet till behandling i ett potentiellt botbart skede.
Hög arbetsbelastning kan ha bidragit
Regionens utredning kan inte finna någon tydlig förklaring till varför svaret tolkades som normalt, men en hög arbetsbelastning kan ha bidragit. Efter händelsen har rekrytering av fler läkare genomförts för att minska arbetsbelastningen. Ett arbete för att kunna förstärka delar av budskapet i undersökningssvar har påbörjats för att minska risken att en liknande händelse ska kunna inträffa igen.
Kontakt:
Anders Krifors, chefläkare
Telefon: 021-17 36 94
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
