Lex Maria: Utökad övervakning kunde ha förebyggt hjärtstopp
En ångestdrabbad patient fick ett oväntat hjärtstopp – sannolikt till följd av låg syresättning i blodet efter att själv ha tagit av sig syrgasgrimman. Region Västmanland lex Maria-anmäler händelsen, som var oväntad men sannolikt kunde ha förhindrats genom extra tillsyn eller kontinuerlig uppkoppling med mätning av syresättningen. Trots upplivningsförsök avled patienten.
Patienten led under många år av en komplex sjukdomssituation. Efter flera fall i hemmet sökte patienten sjukhusvård där utredningen visade skador i bröstkorgen med behov av utökad smärtbehandling, men även syrgasbehandling. Då patienten dessutom led av svår oro- och ångestproblematik var det dock svårt att uppnå en god behandling där både patient och vård samverkar – trots hjälp och stöd med olika insatser.
Hade kunnat undvikas med hjälp av extravak
Under vårdtiden hittades patienten utan syrgastillförsel och livlös – efter att själv ha tagit av sig syrgasgrimman. Men trots att både hjärtlungräddning och intensivvård genomfördes gick det inte att rädda livet.
Den interna utredningen tyder på att händelsen sannolikt hade kunnat undvikas med hjälp av extravak, alltså att det ständigt finns personal närvarande för extra tillsyn och stöd. En kontinuerlig uppkoppling för att mäta syresättningen i blodet kunde också ha förhindrat det inträffade.
Sedan hjärtstoppet har verksamheten förtydligat sina rutiner för extra stöd och tillsyn av patienter där man kan befara att det finns risk för liknande händelser.
För mer information:
Birgit Johansson, chefläkare
Tel: 021 – 481 88 29
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
About Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Contacts
