Lex Maria: Missade skelettskada – onödigt lidande och ökad risk för framtida men 

Ungdomen hade skadat sig i samband med idrott och sökte akut vård, men vid bedömning av röntgenbilderna missades en skelettskada vilket ledde till att den nödvändiga operationen inte blev av. I stället skickades patienten hem med besked om att skadan därefter skulle undersökas via magnetkamera senast inom 14 dagar, alltså inom tidsgränsen för en så kallad prioriterad undersökning. 

Prioriterad remiss missades av extern röntgenvårdgivare

Av okänd anledning missade dock den externa röntgenvårdgivare som skulle utföra uppföljningen att det handlade om en prioriterad remiss. Därför blev upptäckten av skelettskadan försenad i sammanlagt en månad. Förseningen innebar dessutom att operationen blev mer komplicerad än nödvändigt när den till sist genomfördes. Det hela gick dock utan komplikationer. 

Mänskliga faktorer i ett i vanliga fall välfungerande system

I sin analys konstaterar Region Västmanland att händelsen främst berodde på mänskliga faktorer, bland annat bristande bedömning och kommunikation i ett i vanliga fall välfungerande system av samarbete och tydliga rutiner.  

Då fördröjningen av rätt diagnos medförde en mer komplicerad operation, ett ökat lidande samt ökad risk för framtida men anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria. 

För mer information:  

Birgit Johansson, chefläkare  

Tel: 021 – 481 88 29  

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.