Lex Maria: Fördröjd strokebehandling kan ha bidragit till dödsfall 

Rådet från sjukvården om att avvakta ledde till att behandlingen av en stroke fördröjdes ett halvt dygn. Den fördröjda behandlingen kan ha bidragit till att patienten senare avled, men det går inte att fastslå med säkerhet. I en lex Maria-anmälan konstaterar Region Västmanland att bedömningen om att avvakta i vilket fall som helst var felaktig. 

Med hjälp av en anhörig hade patienten kontaktat vården eftersom det blivit svårt att hitta ord, men trots symtomen var rådet att avvakta. Några timmar tidigare hade patienten skrivits ut från sjukhuset efter att ha vårdats för TIA, transitorisk ischemisk attack, även kallat ministroke – en övergående störning i blodflödet till en del av hjärnan.  

Morgonen därefter var patienten försämrad och efter att ha kontaktat vården igen hänvisades patienten till medicinakuten. Samma dag transporterades patienten akut till universitetssjukhus för neurokirurgisk vård. Patienten fick dock en stroke som resulterade i svaghet i en av kroppshalvorna, och avled senare av komplikationer. 

Att vid den första kontakten med vården ge råd om att avvakta var med facit i hand felaktigt och prognosen hade varit bättre vid ett omgående akut omhändertagande – ju tidigare stroke behandlas desto större chans att förhindra hjärnskador eller dödsfall. Händelsen bedöms därför ha medfört allvarlig vårdskada. 

Den berörda verksamheten har efter utredning av händelseförloppet vidtagit åtgärder för att minska riskerna för liknande händelser i framtiden, bland annat genom extra utbildningsinsatser. 

För mer information kontakta: 

Johan Nordmark, Chefläkare 

Tel: 021 - 17 46 41 

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten. 

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.