Felaktig läkemedelsbehandling ledde till allvarlig komplikation

Region Västmanland har anmält en händelse enligt lex Maria där en felaktig läkemedelsordination gav upphov till uttalad rubbning av saltbalansen.

Patienten sökte hjälp på sin vårdcentral på grund av nattliga vattenkastningsbesvär. Läkaren bedömde att symtomen berodde på prostataförstoring och ordinerade tillägg av ett vätskeretinerande läkemedel utan att vidare utredning av huvudorsak till de aktuella symtomen genomförts. Indikationen för denna typ av behandling var tveksam och kräver noggrann kontroll med provtagning av saltbalansen i blodet både före behandlingsstart samt uppföljning med nya prover efter påbörjad behandling vilket inte skedde i detta fall. Patienten hade dessutom haft lågt serumnatrium tidigare, vilket borde ha uteslutit denna typ av behandling från början.

Knappt tre veckor senare inkom patienten till akutmottagningen med trötthet och talsvårigheter. Vid provtagning konstaterades mycket lågt natriumvärde i blodet. Patienten vårdades på intensivvårdsavdelning de första dygnen och därefter på medicinklinik. Han skrevs senare ut till hemmet efter totalt 8 dygns slutenvård.

Vårdcentralen har vidtagit åtgärder för att misstaget inte ska upprepas.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41